Entrevista por Chandler Dandridge
Es habitual que los políticos estadounidenses del siglo XXI hablen con gravedad de una «crisis de salud mental» en curso, que cada vez se ven más obligados a abordar mediante políticas. La administración Bush exploró soluciones tecnocráticas como el Proyecto Texas Medication Algorithm, diseñado para desarrollar directrices coherentes para las intervenciones farmacéuticas en el tratamiento de las enfermedades mentales. La administración Obama anunció la Iniciativa BRAIN, un proyecto de 110 millones de dólares «para ayudar a los investigadores a descubrir los misterios de los trastornos cerebrales… como la depresión». Los esfuerzos de las administraciones Trump y Biden han sido similares, centrándose en contrarrestar la angustia mental generalizada en nuestra sociedad principalmente a través de la expansión de las intervenciones psiquiátricas.
En un artículo de opinión del New York Times titulado «La salud mental es política», la antropóloga e historiadora de la neurociencia Danielle Carr se preguntaba: «¿Y si la cura para nuestra actual crisis de salud mental no es más atención de salud mental?». Carr argumentó que la conversación sobre la enfermedad mental a menudo elude y desplaza la política, ignorando las decisiones sociales y económicas colectivas que dan lugar a fenómenos mentales como la ansiedad, la paranoia y la depresión. A menudo, el discurso predominante sobre la salud mental «se centra en el individuo como cuerpo biológico —escribe Carr— a expensas de tener en cuenta las condiciones sistémicas e infraestructurales».
No hay duda de que nuestra salud mental colectiva está sufriendo, y que el asunto exige una atención significativa y soluciones políticas sólidas. Pero cuando los líderes políticos emprenden grandes iniciativas políticas diseñadas estrictamente para aumentar la provisión psiquiátrica específica, sugiere Carr, en cierto sentido también se están liberando de la responsabilidad de construir un mundo menos desquiciado.
Carr se define a sí misma como «crítica de la psiquiatría, en el sentido en que un crítico literario escribe al servicio de una mejor literatura posible». Actualmente profesora de la Universidad de California en Los Ángeles, es doctora en antropología por la Universidad de Columbia, donde investigó la historia de la ciencia del cerebro del siglo XX. A través de su obra, Carr identifica los escollos de la neurociencia y la psiquiatría del statu quo, al tiempo que nos insta a imaginar nuevas formas de abordar la enfermedad mental y el malestar.
Carr se sentó con Chandler Dandridge, psicoterapeuta y colaborador de Jacobin, para hablar de los esfuerzos de la psiquiatría por resolver los problemas sociales, de lo que debe implicar una visión de izquierdas del tratamiento de la salud mental y de por qué la política bipartidista no ofrece ninguna cura.
CD
Su trabajo cuestiona algunos de los supuestos dominantes sobre la salud mental, especialmente en lo que se refiere a la primacía de lo biológico en el tratamiento de las enfermedades mentales. Como clínico de izquierdas, me interesa especialmente situar los componentes sociales relacionados con el estado de una persona junto a los biológicos y psicológicos. ¿Podría hablarnos un poco de lo que la psiquiatría liberal y la «atención a la salud mental» se pierden al centrarse tanto en lo biológico?
DC
Creo que las preocupaciones en torno a la salud mental, que en realidad son sustitutivos de las preocupaciones sobre el sufrimiento, forman parte integral de lo que hacemos como personas de mentalidad revolucionaria que intentan construir una sociedad más justa. Lo que ha unido gran parte de mi pensamiento a nivel global es el instinto de que un proyecto de izquierdas no puede limitarse a importar un vocabulario conceptual de los liberales, y como campo, la psiquiatría se define en gran medida por un vocabulario conceptual liberal. Está en el ADN conceptual del campo. Así que mi trabajo en general quiere empujarnos a desarrollar un conjunto diferente de conceptos para pensar sobre la cuestión del sufrimiento, la enfermedad psiquiátrica, el afecto y así sucesivamente.
Trabajar desde el modelo biopsicosocial es una forma de pensar cómo podemos adoptar un enfoque materialista dialéctico a las cuestiones de «salud mental». Pero hacerlo va a requerir problematizar algunas de las construcciones epistemológicas que están en el corazón de la psiquiatría liberal. Lo que quiero decir con esto es que plantear categorías de enfermedad no es un acto neutral desde el punto de vista de los valores. No hay diagnóstico desde el punto de vista «puramente biológico», especialmente en psiquiatría. El ejemplo más obvio de este principio podría ser algo como la «drapetomanía», que fue un concepto psiquiátrico desarrollado en el Sur estadounidense esclavista para describir la «enfermedad mental» que padecen los esclavos fugados. Si lo miramos ahora, la política epistemológica no puede ser más clara. La cuestión es que una categoría de enfermedad psiquiátrica no es sólo un nombre para algo que realmente existe en el mundo. Dentro de esa categoría hay todo tipo de ideas sobre la causalidad: qué clase de cosa es «eso», qué está causando esa cosa y, por lo tanto, qué se puede hacer para solucionarlo.
En cuanto a su pregunta, el sistema de diagnóstico psiquiátrico moderno es el Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM), que alcanzó la hegemonía en este campo en 1980. En 1980 se produjo una gran lucha en torno a las categorías que se incluirían —por ejemplo, ¿seguiría considerándose la homosexualidad como una enfermedad psiquiátrica?— lo que dio lugar a algunos de los diagnósticos más populares de la actualidad, como la depresión mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, etcétera. La adopción del sistema DSM en este campo ha determinado la forma de diagnosticar una enfermedad psiquiátrica. La forma de diagnosticar algo como la depresión o la ansiedad consiste en elaborar una lista de comprobación con un número determinado de síntomas. Y si se cumple un número mínimo de esos síntomas, entonces se obtiene X diagnóstico.
La cuestión es que no hay garantía de que la depresión de una persona se parezca en comportamiento a la de otra, y mucho menos neurológicamente. Hay demasiadas maneras de alcanzar el número mágico en la lista de comprobación. Mientras que una persona puede comer mucho, otra puede comer bastante menos de lo habitual. Si una persona duerme más de lo normal, otra dormirá menos. Esto ni siquiera entra en la cuestión de la comorbilidad, y las entidades de enfermedad psiquiátrica son abrumadoramente comórbidas. Lo que esto significa es que a nivel neurológico, no hay garantía de que la depresión de una persona vaya a ser neurológica o biológicamente el mismo tipo de cosa que la de otra persona. Y esto no lo digo sólo yo, Danielle, la crítica de la psiquiatría. Esto es lo que oirás de cualquier profesional del campo que se mantenga al día de los debates de vanguardia en torno a esto. Hay un creciente reconocimiento de que estas entidades de enfermedad no son necesariamente entidades biológicas. Son entidades conceptuales.
CD
Sin embargo, la mayor parte de la atención a la salud mental sigue basándose fundamentalmente en la clínica. ¿Es aquí donde debe estar la atención a la salud mental?
DC
Primero quiero decir una cosa. La peor lectura posible de mi trabajo sería pensar que estoy diciendo que la angustia psicológica y la enfermedad psiquiátrica no son «reales», o que deberíamos repetir el experimento de la desinstitucionalización y caer en el mismo tipo de debacle. La izquierda debería ocuparse de la cuestión del sufrimiento humano, que incluye el sufrimiento psiquiátrico. Sin embargo, cuando hablamos de qué tipo de cosa va a funcionar para hacer frente a los aumentos de sufrimiento a nivel de población (que están siendo aprehendidos como sufrimiento psiquiátrico), tenemos que pensar muy seriamente en qué tipo de cosa es con la que estamos tratando, y por lo tanto qué lo causa, y qué podría solucionarlo.
Tomemos, por ejemplo, el condado de Los Ángeles. Aquí ha habido cierto ruido sobre la reinstauración de diferentes tipos de mecanismos legales que permiten institucionalizar involuntariamente a la gente durante largos períodos de tiempo. Este tipo de cuestiones sobre el Estado, el encarcelamiento y la atención vuelven a estar sobre la mesa, y tenemos que estar preparados para ellas. Estaba leyendo un informe de una comisión estatal de Massachusetts de 1984, que se creó para hacer un seguimiento de los efectos de la desinstitucionalización, y lo que el informe dice básicamente es: «Esto ha sido una debacle». En primer lugar, un porcentaje sorprendentemente alto de los pacientes habían muerto directamente en accidentes como incendios domésticos, porque no podían cuidar de sí mismos. Pero lo interesante es que muchos de los antiguos pacientes que pudieron encontrar estaban entrando y saliendo de la cárcel o del sistema penitenciario, que no está equipado para prestar servicios psiquiátricos, o iban de un albergue a otro, a una casa de acogida, a un hogar de grupo o a la calle. Y muchos de los antiguos pacientes de larga duración pensaban que su situación era mejor en las instituciones de larga duración. Lo que estoy diciendo aquí, como primera parte de una respuesta a tu pregunta, es que no podemos ignorar el hecho de que en una sociedad capitalista y alienada, hay muchas personas que simplemente necesitarán cuidados institucionales de larga duración. Creo que deberíamos pensar en cómo podría ser eso, y qué lecciones históricas podemos sacar para asegurarnos de que esos cuidados no sean, ah, una mierda.
Sin embargo, en lo que respecta a tu pregunta de si la atención a la salud mental pertenece a la clínica, veamos la forma en que la clínica enmarca las cosas. La clínica funciona porque apareces con un síntoma, y la clínica entonces te aprehende como un cuerpo que tiene un problema médico. Para eso fue construida, como institución. Así que la clínica examina los síntomas y, en lo que concierne a los clínicos, la historia de ese síntoma es más o menos la historia del cuerpo de una persona. Lo que la clínica entiende por «historia» es «algo va mal en tu cuerpo, vamos a hacer una historia rápida, y luego vamos a tratar esta condición de enfermedad que hay en tu cuerpo». Se trata claramente de un imaginario insuficiente para comprender los aumentos a nivel de población de cosas como el suicidio, la depresión y la desesperación.
La cuestión es que no se puede desglosar la cuestión de la salud mental y tratar de convertirla en algo que sólo se aborda en una clínica y que funcione. Pero no creo que las respuestas sean tan misteriosas: cambios en las infraestructuras de transporte, en la seguridad alimentaria, en los tipos de alimentos disponibles, en la educación y la vivienda, en cuestiones básicas de política social.
CD
La psiquiatría se presenta a menudo como un campo capaz de resolver problemas sociales. ¿Cómo ha llegado a ser así?
DC
Una forma de responder a esta pregunta es pensar en cómo se forman las disciplinas. A lo largo del siglo XX, los psiquiatras estadounidenses han tenido que presentar todo tipo de argumentos sobre por qué los estados o las fundaciones capitalistas deberían invertir en las cosas que necesita una nueva disciplina, como instalaciones de investigación y departamentos universitarios. Debido a que la psiquiatría siempre tiene que argumentar a favor de ese tipo de apoyo, por supuesto que tiene todos los incentivos como disciplina para decir: «Sí, se pueden resolver los problemas sociales a través de la psiquiatría». Ciertamente hay un lugar para la psiquiatría en cualquier tipo de visión de izquierdas de cómo deberían ser los servicios sociales y los servicios médicos. Sin embargo, el problema es que la psiquiatría no puede solucionar los problemas sociales a gran escala, a nivel estructural de la población. Simplemente no puede. No es el tipo de cosas para las que sirve. Así que cuando pensamos en el papel de la psiquiatría, creo que tiene que haber algunos límites en el ámbito de las reivindicaciones de los psiquiatras. Y son el mismo tipo de límites que creo que deberíamos empezar a plantearnos para todo tipo de formas de conocimiento esencialmente tecnocráticas o tecnocientíficas, que son realmente buenas para resolver el tipo de problemas que se pueden ver bajo un microscopio, pero no son buenas para resolver cuestiones amplias a nivel de población sobre qué tipo de mundo queremos construir.
CD
Hace poco escribió un perfil muy agudo de Bessel van der Kolk, a quien describe como «el psiquiatra más famoso del mundo», y de la popularización de la ciencia del trauma. En él acuña el término «literalidad traumática». ¿Qué quiere decir con esa frase?
DC
Me refiero a la idea de que el trauma es literalmente un estado del cuerpo que puede trazarse, mediante procesos como la resonancia magnética funcional o la tomografía por emisión de positrones, o toda la variedad de imágenes cerebrales diferentes, o cada vez más mediante el desarrollo de biomarcadores. Un biomarcador funciona diciendo: «He aquí un estado del cuerpo que sirve de índice de alguna entidad patológica». En otras palabras, el biomarcador dice: «Esto es lo que realmente es la enfermedad». Un biomarcador no psiquiátrico podría ser un gen concreto que codifique un alto riesgo de cáncer de mama. Esto funciona muy bien para cosas como el cáncer de mama, que se tiene o no se tiene. No funciona tan bien para cosas como el trauma, que es un concepto hecho de historia y política.
Lo que me preocupa de este tipo de literalismo traumático es que funciona según la lógica del fetiche. Si pensamos en cómo Marx habla del fetiche de la mercancía, un fetiche funciona borrando las condiciones de su producción. Un fetiche dice: «Esto es eso; este trigo vale 10 dólares» o «Este dinero es valor». La mercancía se nos presenta como algo que parece tener un valor inherente, pero sólo porque se ha borrado su historia, las relaciones sociales de trabajo y dominación que la crearon.
Creo que hay una lógica del fetiche que actúa en este literalismo traumático, por el que el trauma de un soldado de las Fuerzas de Defensa de Israel o de un soldado estadounidense que participa en una masacre se considera el mismo tipo de cosa que el trauma de un niño maltratado crónicamente en el sistema de acogida. No estoy tratando de decir cuál es bueno y cuál es malo, la cuestión es que se consideran el mismo tipo de cosas.
CD
En el artículo menciona un momento de una entrevista en el que tuvo un desacuerdo con Van der Kolk por su insistencia en que «un programa nacional de intervención temprana en la infancia podría acabar con el encarcelamiento masivo». ¿Cuál es su problema con esta afirmación?
DC
El problema con esta afirmación es emblemático del tipo de error conceptual que cometemos cuando pensamos que la experiencia psiquiátrica puede, por sí misma, solucionar los problemas sociales. No es que piense que la intervención temprana en el apego sea una mala idea, ni siquiera que no sea el tipo de cosa que el Estado debería financiar. Pero ¿la idea de que el encarcelamiento masivo es el resultado de que los niños sufran traumas que tienen ramificaciones biológicas —es decir, que causan algún tipo de defecto en sus cuerpos— que de alguna manera determina causalmente que cometerán delitos? Esto es esencialmente pensamiento racista. Rellena la historia del encarcelamiento masivo como causado por un crimen determinado biológicamente, en lugar de una estrategia política de la clase dominante para romper la lucha de clases racializada. Es decir, se ha revestido de una especie de neolamarckismo despierto, pero es un pensamiento racista por excelencia. Rearticula exactamente el mismo tipo de racismo evo-biológico que está detrás de libros como Sociobiología de E. O. Wilson en 1975. Este es el contexto en el que, al año siguiente, Foucault da las conferencias La sociedad debe ser defendida, en las que argumenta que el núcleo del pensamiento racial es esta idea de que se puede deducir directamente el comportamiento político de un estado del cuerpo.
CD
Usted ha mencionado que el trauma es un concepto hecho de historia y política. A lo largo del siglo XXI hemos visto un cambio en esta historia y política. Me pregunto si podría hablarnos de cómo se veía el trauma en 2003 frente a cómo se veía en 2023.
DC
Yo diría que cuando se trata de las vicisitudes del concepto de trauma desde la Guerra contra el Terror hasta, digamos, #MeToo, ocurre algo interesante. El gran bolo de financiación y la industria casera científica en torno a la biología del trauma que surgió durante la guerra contra el terror instaló un aparato científico, y una especie de sentido común, de que el trauma tiene una realidad biológica en la que se puede intervenir. Y lo que esto significa es que existe una especie de racialización (en el sentido de Foucault) del trauma. Ahora bien, normalmente lo que la gente quiere decir con eso es algo así como «el hecho de que, en conjunto, los estadounidenses de raza negra sufren más experiencias traumáticas que los estadounidenses de raza blanca», lo que sin duda es cierto. Pero lo que quiero decir es que esta vinculación del concepto de trauma a un estado corporal produce trauma como una forma de racialización, incluso cuando el aumento de cosas como la secuenciación genética está contribuyendo a una reversión de las ideas biológicamente esencialistas sobre la raza. Es la idea de que detrás del comportamiento político está la verdadera historia: la biología.
A esto es a lo que quiero llegar cuando digo que no creo que sea un accidente que The Body Keeps the Score de Van der Kolk realmente despegue en la intersección de COVID —que es una amplia politización de la biología de una manera que no hemos visto en la cultura estadounidense desde hace bastante tiempo— y los levantamientos de George Floyd. Una de las ironías del momento George Floyd fue que, como parte de su arrodillamiento reaccionario del momento, los liberales se redoblaron en la raza como el tipo de cosa que se puede averiguar a través de conseguir un 23andMe. Así que, en este sentido, tiene sentido que se trate del momento en el que la América culta se convence de que la forma de entender una crisis social que está alcanzando su punto álgido es decir que la gente tiene un problema político en el cuerpo, es decir, un trauma.
CD
¿Marcas eso en junio de 2020? ¿En lugar de, digamos, las audiencias de confirmación de Kavanaugh? ¿O la Marcha de las Mujeres? ¿O incluso sólo a Trump?
DC
Todas estas cosas están en marcha, ¿verdad? Todas son formas diferentes de vincular el proyecto político propio a la epistemología y la política del cuerpo. Pero, por ejemplo, durante el juicio de Kavanaugh: ¿recuerdas la frase de Christine Blasey Ford «indeleble en el hipocampo»? ¿Qué es eso sino literalismo traumático? Y el punto del literalismo traumático es decir: Esta afirmación
no puede ser rebatida. Este trauma, esta experiencia ha dejado algún tipo de marca literal e indeleble en el cuerpo. Y esta va a ser la base de nuestra reivindicación política. No creo que eso esté mal o no. Pero como alguien que está interesado en la epistemología histórica, creo que es interesante.
Pensé esto una y otra vez durante los años de Trump, que la ventaja potencial podría ser que el centro se radicalizara. En retrospectiva, esto era cierto, excepto que tan a menudo se radicalizaron en ser aún más centristas. Así que algo como la Marcha de las Mujeres radicalizó a la gente, pero con la misma frecuencia los radicalizó para redoblar las categorías centristas como una conceptualización de la mujer como una categoría política despojada de raza, clase o diferentes tipos de cosas que pretenden ser capturadas por un lenguaje de interseccionalidad que puede ser más o menos radical.
Quiero decir, ¿realmente el legado de George Floyd va a ser sólo seminarios de RH completamente cínicos? Una de las cosas más horripilantes del último mes de destrucción gratuita en Gaza, respaldada por una alianza de pared a pared de las instituciones de la sociedad civil estadounidense, es que está claro que los liberales fracasaron totalmente a la hora de abstraer cualquier principio generalizable sobre raza y opresión del momento George Floyd. De hecho, al final, sólo les hizo más racistas, más redoblados en una especie de esencialismo racial, y por lo tanto más vulnerables a ser hackeados por el despliegue cínico del discurso identitario que Israel está utilizando ahora. Y ahora es exactamente el mismo tipo de gente que, durante George Floyd, insistía en que la acción militante durante las protestas era «problemática» porque supuestamente estaba causada por «anarquistas blancos» que cooptaban la «protesta negra» (no era así) la que mira a un etnoestado fascista que lleva a cabo abiertamente un genocidio y se ve incapaz de aplicar una sola lección de 2020 que no sea «Hay ciertas cosas que ya no se pueden decir sobre los negros».
CD
Suena como si estuvieras diciendo que el Partido Demócrata no nos salvará.
DC
El Partido Demócrata y sus políticos, inclusive, no van a salvarnos. Y no tienen ningún incentivo para comportarse de forma diferente a como lo han venido haciendo sin una amenaza real de que no volveremos a votarles. Especialmente teniendo en cuenta lo que está ocurriendo en Gaza en este momento, y la total indiferencia de toda la clase dirigente al respecto, tenemos que tener una conversación renovada en la izquierda sobre cómo es la estrategia de voto en este momento.
Es casi perverso encontrar un resquicio de esperanza en el nivel de muerte y violencia que se está produciendo, financiado con los impuestos de Estados Unidos y supervisado por la comunidad internacional. Sin embargo, nunca he visto este nivel de protesta pública contra lo que ha sido una catástrofe humana continua, una catástrofe humana artificialmente construida para los palestinos. La violencia desnuda que está ejerciendo el Estado israelí, sin tener en cuenta en absoluto aspectos como el derecho internacional, está poniendo de relieve que, en cierto modo, el poder es más débil cuando muestra su mano en la violencia. El público estadounidense lo está viendo de una manera que no está totalmente amordazada por las mentiras de diferentes portavoces del Estado como el New York Times. Tengo la esperanza de que la sospecha que esto arroja sobre los aparatos del Estado estadounidense pueda generalizarse.
CD
La «salud mental» nunca ha sido tan popular. Su artículo sobre Van der Kolk titulaba el trauma como «el diagnóstico favorito de América». ¿Podría hablarnos de este momento en el que nos encontramos y de sus oportunidades para construir nuestro movimiento?
DC
Creo que nuestro trabajo consiste en proporcionar vocabularios conceptuales alternativos que planteen diferentes formas de causalidad, y diferentes formas de intervención o diferentes imaginarios de los tipos de colectividad que podrían curar, que podrían recalibrar la biología de alguien. Tenemos que entrar en la apertura que supone el aumento del debate sobre la salud mental o el trauma en relación con la catástrofe actual, que sigue empeorando.
Nos encontramos en un momento en el que se están recapitulando muchas de las críticas a la psiquiatría características de finales de los 60 y principios de los 70. Creo que podemos echar la vista atrás al movimiento antipsiquiatría y decir que, si bien hubo logros aquí y allá —especialmente en torno a la desestigmatización de la homosexualidad, o la instalación de diferentes formas de protección de los pacientes en el tratamiento psiquiátrico—, en última instancia, los logros alcanzados fueron superados, cooptados y plegados a la consumerización de la medicina estadounidense. Este es el legado que nos toca heredar, afrontar y rebatir.
El mayor fracaso del movimiento antipsiquiatría fue que tomó lo biológico como lo opuesto a lo político, en lugar de como un lugar donde la política tiene lugar. Donde hizo su mejor trabajo fue en imaginar diferentes instituciones de atención que no estaban necesariamente divorciadas de los diferentes proyectos del Estado del bienestar. Pero el problema era que la izquierda no había construido el poder suficiente para garantizar que esos modos alternativos se hicieran realidad. Se desmantelaron los centros de cuidados de larga duración en nombre de la creación de clínicas comunitarias de salud mental, y lo hicieron en una primera parte, pero luego las clínicas comunitarias de salud mental nunca llegaron a financiarse.
Cuando miramos al futuro, y cuando pensamos en lo que sería un proyecto de izquierdas para resucitar una crítica robusta de la psiquiatría, creo que la lección que tenemos que sacar es que un enfoque materialista dialéctico es un enfoque que se toma en serio la biología, pero que entiende que el cuerpo biológico se transforma en relación con un entorno que excede con mucho las intervenciones médicas posibles en una clínica.
