Nada más crearse el Estado soviético a finales de 1922, sus autoridades tuvieron que hacer frente a una serie de epidemias. Los informes de la época indicaban siete millones de casos de tifus y 2,8 millones de casos de tuberculosis o sífilis, por no mencionar el cólera, la malaria, la viruela, la escarlatina y la fiebre tifoidea.
Todas estas pestes tenían graves consecuencias biológicas. Pero el gobierno soviético también reconoció que la pobreza era la causa de muchas enfermedades. Sus representantes creían que, para tratar y prevenir las enfermedades, una nueva sociedad debía abordar los males sociales y biológicos de forma combinada, y la colectividad debía asumir la responsabilidad de los resultados sanitarios.
Las autoridades soviéticas podían ver cómo la industria moderna estaba propagando enfermedades de nuevas formas. En Georgia, en el extremo sur del Imperio Ruso, los trabajadores sufrían condiciones espantosas en las fábricas, mientras que el río principal de su capital, Tiflis, estaba contaminado por el vertido de residuos tóxicos procedentes de la fabricación. Los trabajadores dormían a la intemperie en las ciudades mineras durante el verano, y en las propias minas durante el invierno.
El primer arquitecto de la sanidad soviética y del comisariado de sanidad fue Nikolai Aleksandrovich Semashko. Él, junto con otros, trabajó incansablemente para, primero, detener las epidemias y, después, poner en marcha una política de medicina preventiva. En términos más generales, la atención sanitaria se consideraba algo que nunca podía ser una fuente de ingresos, sino una necesidad social.
Este modelo preventivo de Semashko se aplicó a través de un sistema de salud de varios niveles que incluía un plan de derivación de proveedores de servicios, desde médicos de distrito que proporcionaban atención primaria hasta hospitales regionales y federales que proporcionaban atención especializada. También hacía hincapié en las enfermedades profesionales, con las fábricas integradas en el sistema de asistencia sanitaria. Los trabajadores recibían revisiones periódicas obligatorias en la fábrica, y su información sanitaria se enviaba también a especialistas en enfermedades profesionales, que rastreaban qué ocupaciones causaban qué enfermedades. Había acceso a la asistencia sanitaria a todos los niveles, lo que significaba que las enfermedades, las infecciones, el cáncer, etc. podían detectarse a tiempo.
Se hizo especial hincapié en la fisioterapia, el ejercicio y la dieta, mientras que los exámenes de laboratorio y las radiografías recibieron menos atención. El Estado también construyó una amplia red de casas de reposo de corta estancia para las personas que necesitaban un descanso del trabajo, así como balnearios y complejos similares para estancias cortas. La atención prestada a las instalaciones y estancias en hospitales, sanatorios y casas de reposo se basaba en dar mucho tiempo y espacio para la recuperación (y en la presunción de que el hogar privado podría no proporcionar todas estas cosas).
El modelo Semashko, construido hace un siglo en una Unión Soviética devastada por la guerra, no es seguramente la última palabra en modelos de asistencia sanitaria comunitaria. Pero lo que no es discutible es la necesidad de un enfoque holístico que incluya los determinantes sociales, un énfasis en la prevención y la responsabilidad colectiva sin tener en cuenta la necesidad de ganar dinero con la asistencia sanitaria.
El modelo de Semashko permitió integrar actividades de otros servicios médicos y proporcionó una solución económicamente eficiente en la Unión Soviética, sobre todo en los periodos en que se financió totalmente, una cobertura sanitaria universal de bajo coste que se puso a disposición de todo el mundo sin coste alguno. Los resultados de este enfoque fueron un aumento significativo de la esperanza de vida, la disminución de la mortalidad y la morbilidad, el aumento de la cantidad de trabajadores de la salud por individuo, incremento del número de camas hospitalarias, aumento de la utilización del sistema de salud público, establecimiento de la medicina laboral y prevención de las enfermedades profesionales.
El neoliberalismo al poder
Entonces, ¿qué ocurrió en Georgia tras la desaparición de la Unión Soviética, cuando el país obtuvo su independencia? A pesar de todas las esperanzas suscitadas en este periodo, los resultados en materia de salud pública fueron desastrosos.
En pocos años, Georgia experimentó una caída casi absoluta del apoyo financiero a la infraestructura sanitaria pública (humana y animal), lo que limitó su capacidad para controlar las enfermedades. Si en 1990 se gastaba el equivalente a USD 130 al año en atención sanitaria por persona, en 1994 esa cifra había caído a USD 1. Casi el 90% de los gastos de atención sanitaria tuvieron que ser sufragados por los ciudadanos de su propio bolsillo.
En lugar de la visión integrada de los determinantes sociales, la prestación de asistencia sanitaria gratuita y universal y la responsabilidad colectiva del modelo de Semashko, el gobierno georgiano obtuvo una puerta giratoria de expertos que operaban bajo las políticas emanadas del Consenso de Washington en un momento en que la población de Georgia era la que más necesitaba asistencia sanitaria debido al deterioro de las condiciones sociales y económicas y a los brotes de enfermedades. La responsabilidad individual sustituyó a la colectiva, y los determinantes sociales de la salud se separaron de la asistencia sanitaria.
Muchos indicadores generales muestran el ritmo del declive. En 2019, el número de camas de hospital en Georgia era solo el 43% de los niveles de 1990. Aunque hoy este número vuelve a crecer, al ritmo actual recién volverá a los niveles de la era soviética en el año 2045. El número medio de trabajadores sanitarios cualificados por persona —que pasó de 0,26% en 1940 a 0,82% en 1965 y 1,15% a principios de los años 80— se reduciría a la mitad en el transcurso de la década de 1990.
Y no se trató solo de la prestación, sino también de los resultados. Las décadas postsoviéticas han visto un aumento del 1,5% en la tasa media de mortalidad y un aumento de 2,3 veces en los niveles de morbilidad. En 2017-19, la tasa de morbilidad por tuberculosis fue 1,98 veces superior a la de 1988-99. No solo se resintió el sistema de atención sanitaria, sino que muchos determinantes sociales empeoraron por la falta de electricidad, agua caliente, calefacción, acceso a alimentos y el uso de sustitutos peligrosos para la calefacción. Esto provocó brotes de enfermedades como la tuberculosis, la difteria, la hepatitis, etc.
En Georgia, el Estado neoliberal pasó a tener una responsabilidad limitada sobre las enfermedades transmisibles, mientras que las enfermedades no transmisibles quedaron bajo la responsabilidad de los individuos. El supuesto de que la asistencia sanitaria no debía ser rentable fue sustituido por un compromiso total con la asistencia sanitaria orientada al beneficio y la privatización. Esta ideología fue claramente resumida por Kakha Bendukidze, un oligarca que hizo sus millones en Rusia y que fue uno de los principales arquitectos del neoliberalismo georgiano en sus funciones de la década de 2000 en los ministerios de Finanzas y de Reformas Económicas. Para él, «pedir ayuda al gobierno es como confiar en un borracho para que te opere el cerebro».
Esta descarga de responsabilidades gubernamentales ha tenido graves consecuencias. La atención hospitalaria fue sustituida por un énfasis en la atención ambulatoria, que no ha hecho sino aumentar la carga sobre el trabajo de cuidados no remunerado de las mujeres; los sanatorios y balnearios han sido abandonados, destinados a los refugiados de la separatista Abjasia como alojamiento temporal o bien vendidos a empresas, con lo que los hoteles han quedado completamente fuera del alcance de la mayoría de la gente. El acceso universal gratuito fue sustituido por el propio bolsillo, con subvenciones limitadas a grupos «específicos». Además, los «reformadores» del Banco Mundial exportaron los términos «optimización» y «racionalización», que se refieren a la reducción de la infraestructura sanitaria para que encaje mejor en un sistema de libre mercado.
Georgia fue uno de los primeros países de la antigua Unión Soviética en recibir ayuda técnica y económica de los donantes occidentales para las reformas del sector sanitario y otros programas de desarrollo de infraestructuras y de la sociedad civil. Las organizaciones internacionales propusieron una transición inmediata de una economía planificada a una economía de mercado. Sin embargo, debido a la naturaleza de los servicios sanitarios públicos —en los que las pandemias son siempre una posibilidad—, se moderaron los mecanismos liberalizadores para mantener el papel del gobierno en la sanidad pública. Las enfermedades incontroladas como la tuberculosis, el VIH y otras enfermedades transmisibles podían poner en peligro al país, a la región e incluso al mundo entero. Así pues, el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud colaboraron para reformar el sistema sanitario georgiano soviético y convertirlo en un sistema de mercado con poco espacio para la salud pública.
Atención sanitaria desintegrada
Hay muchas razones que explican estas tendencias indudablemente negativas, pero una de las principales es la caída de casi nueve veces en el número de exámenes preventivos, que garantizan la detección de enfermedades en una fase temprana y un tratamiento relativamente fácil. Ir al médico se asocia ahora a costes elevados y a navegar por una compleja y depredadora red de proveedores de asistencia sanitaria.
La mayoría de los trabajadores de la salud también salieron perdiendo con los cambios de las tres últimas décadas, y los ingresos reales disminuyeron. Antes de 1990, había entre 2,2 y 2,3 enfermeros por cada médico y, en consecuencia, el 30% del personal sanitario eran médicos y el 70% enfermeros y otros especialistas con cualificaciones secundarias. En 2019 hubo una media de 0,6 enfermeros por médico. Esto exigiría aumentar el número de enfermeros al menos 3,6 veces para restablecer la proporción óptima de personal médico con cualificaciones de nivel alto y medio.
La razón de este problema es muy sencilla: el sistema educativo también funciona según los principios del mercado. Los títulos de doctor son demandados por la sociedad, y el sistema educativo suministra los productos adecuados al «mercado». Sin embargo, a pesar de que la formación de médicos por sí sola no garantiza el pleno funcionamiento del sistema sanitario, no hay demanda de mercado para un título de enfermería. Además de la falta de demanda, el empeoramiento de las condiciones económicas empuja a muchos enfermeros a emigrar a la Unión Europea o a otros lugares; algunos incluso son contratados por agencias extranjeras, lo que desestabiliza aún más la asistencia sanitaria georgiana y la pone en peligro.
En un estudio reciente, «Social Consequences of Privatization of Healthcare», dividimos los planteamientos del gobierno desde la independencia en tres etapas: la primera etapa es «coquetear con el neoliberalismo», en la que los expertos internacionales llevaban la voz cantante, ya que los gobiernos no sabían cómo funcionaban los mercados y ponían su destino en manos de las organizaciones financieras internacionales. A esto siguió una segunda fase, la del «neoliberalismo militante», en la que el gobierno de Mikheil Saakashvili tomó la iniciativa y con frecuencia fue más allá de las recomendaciones y directrices internacionales de austeridad y liberalización. El actual gobierno georgiano, que hemos categorizado como «neoliberal sin convicción» (y que representa la tercera etapa) continuó el legado de desregulación total aunque sin contar con ideólogos comprometidos en sus filas. Llegó al poder y se ganó el apoyo de la población porque prometió un seguro de pagador único.
En 2013 implantó el seguro universal, pero éste se reformó rápidamente y pasó a ser un seguro selectivo, ya que los costes de financiar un mercado sanitario no regulado en el que prácticamente todos los hospitales y clínicas son privados se consideraron demasiado elevados para el Estado. El año pasado, el gobierno también implantó un salario mínimo para los trabajadores de la salud —el único salario mínimo que existe en todo el país— y empezó a debatir la necesidad de que las clínicas públicas «compitan con las privadas». Aunque esto sea un gran paso comparado con el neoliberalismo militante de principios de los años 2000, es solo una gota en el océano teniendo en cuenta las necesidades de la población.
A la espera de que vuelva la luz
El futuro de los pocos hospitales públicos que quedan sigue estando en peligro. En la década de 1990, durante la primera fase del colapso, los georgianos no acudían al centro ambulatorio del barrio (policlínico) para recibir atención sanitaria preventiva porque no tenían dinero para hacerlo: solo iban al hospital en caso de urgencia. Después, con el aumento de la privatización, se consideró que la atención sanitaria preventiva no era rentable y, por tanto, se dejó de lado, como sigue ocurriendo hoy en día. Sin la orientación de la policlínica, el georgiano individual tiene que enfrentarse ahora al sobresaturado sistema sanitario, que se beneficia de su enfermedad y se basa en una información asimétrica.
Aunque la mayoría de los observadores externos se maravillan de cómo los médicos y enfermeros siguieron trabajando en los hospitales sin cobrar durante los peores tiempos de la década de 1990, cuando apenas había electricidad ni gas, muchos de estos abnegados y abnegadas trabajadoras de la salud fueron a menudo retribuidos con despidos. Cuando volvió la luz, sus hospitales cerraron. Justo cuando el pueblo de Georgia más necesitado estaba de ayuda, tras experimentar el shock del colapso de su estructura social, se vio sometido a una austeridad inimaginable impuesta por expertos de organizaciones internacionales y fanáticos reformistas internos. El gobierno actual solo ha ofrecido escaso alivio.
