Como en otras epidemias, el COVID-19 ha expuesto la relación de los seres humanos con sus condiciones de vida, la naturaleza y el poder. Antes de esta tragedia fueron el SIDA, el cólera, la tuberculosis, el H1N1 (la «gripe porcina»), el dengue y el zika las epidemias que atacaron a los países de América Latina. Si bien tuvieron sus causas biológicas, estas y otras enfermedades emergieron durante la época neoliberal y encontraron en ese sistema económico un importante vector social: una forma de contagio estructural que persiste en el tiempo.
Ahora, en 2020, se ha vuelto común decir que el COVID-19 dejó al descubierto las injusticias del sistema capitalista. Tal vez el área donde se haya sentido más esta injusticia sea justamente la de la salud: estos largos años neoliberales han hecho de todo el sector popular un grupo vulnerable a los desastres sanitarios. La pandemia de coronavirus, así, nos coloca frente al desafío, y la oportunidad, de poner en primer plano estos vectores sociales donde la desigualdad social y la desigualad sanitaria se cruzan y se refuerzan.
Vectores neoliberales
El neoliberalismo promovido por los capitalistas transnacionales y locales es un entramado tanto económico como ideológico. En lo socioeconómico, en las ultimas tres décadas hemos sido testigos de la mercantilización de la salud y la precarización de servicios públicos, el deterioro del medio ambiente y de recursos preciosos como el agua.
Son muchos los vectores estructurales de las epidemias; sin embargo, hay algunos que resultan recurrentes y han acompañado el afianzamiento del neoliberalismo en la región: hacinamiento urbano, falta de nutrición y de descanso adecuado, así como la falta de supervisión del tratamiento médico, factores que crearon, por ejemplo, las condiciones ideales para la emergencia de una forma de tuberculosis resistente a los medicamentos tradicionales. Otro ejemplo son los pobres sistemas de recolección de basura que dejan regados desperdicios tales como neumáticos, donde se refugia el mosquito Aedes aegypti, principal transmisor del dengue, chikungunya y el zika.
En el caso del H1N1, que atacó con furia a México entre enero del 2009 y agosto del 2010, los vectores sociales fueron, primero, un insalubre y contaminante criadero de puercos de una empresa transnacional que creó las condiciones de las que se sospecha se disparó el virus y, segundo, la facilidad que tienen las enfermedades respiratorias para imperar en viviendas diminutas.
Otro caso histórico fue la epidemia del cólera en 1991. El cólera explotó en el Perú en simultaneo con el «Fujishock» del presidente Alberto Fujimori. La enfermedad, que se extendió por casi todas las zonas urbanas marginales latinoamericanas, se explica en gran parte por la falta de agua y desagües seguros en dichas comunidades. En esta ocasión, el recién estrenado discurso neoliberal fue movilizado para echar culpa a las víctimas, responsabilizando a los habitantes de aquellas zonas de no usar agua limpia (algo que, en realidad, pocas veces estaba a su alcance).
El ejemplo del cólera y el Fujishock ilustra cómo el neoliberalismo sanitario ha fomentado un desdén por los derechos humanos (como el derecho a la salud) y ha justificado el recrudecimiento de las desigualdades y las injusticias sociales que a su vez sustentan las epidemias. La lógica neoliberal, que culpabiliza a los pobres por su miseria, se extiende frecuentemente hasta los mismos enfermos a quienes se les presenta como responsables de no cumplir las indicaciones higiénicas de las autoridades, pasando por alto factores como la discriminación, o todos los factores estructurales que recién enumeramos. De esta manera, en el discurso sanitario neoliberal subyace un siniestro sobreentendido: los enfermos son los culpables.
Precondiciones negativas
Uno de los supuestos básicos del neoliberalismo sanitario es que es posible controlar epidemias sin modificar las condiciones de vida de los pobres. Se buscan «balas mágicas» para los problemas sanitarios, haciendo un énfasis exagerado en la tecnología. Como resultado, esas intervenciones de corto plazo tienen el efecto negativo de posponer los problemas de salud y ocultar la insuficiencia de las medidas gubernamentales. Mientras idealizan los cambios individuales en el estilo de vida, guardan silencio acerca de la vulnerabilidad estructural en que viven la mayoría de las personas (que les impide, por ejemplo, que la higiene tenga un verdadero impacto en la salud).
La salud neoliberal reforzó la noción de que salud no es un derecho sino una «dádiva» del gobierno o un paquete de atenciones frecuentemente demandadas en los hospitales que se manifiesta en vacunas y medicinas. Ello fue complementado por una sobre jerarquización de las dimensiones biomédicas y clínicas de la enfermedad, despolitizando los vectores sociales que, como decíamos, son determinantes. De esta manera, la mala salud de la mayoría de la población fue banalizada de manera funcional a la naturalización del deterioro de las inequidades sociales y sanitarias.
La salud neoliberal significó, con frecuencia, persuadir a los pobres que tolerasen el deterioro de sus condiciones de vida, así como el rebrote cíclico de desastres sanitarios. De esta manera, se fue destruyendo la supuesta existencia de igualdad de oportunidades que debía existir en el capitalismo. La salud pública no sería para la mayoría de la población un canal de movilidad social –como fue enunciada después de la Segunda Guerra Mundial por la Organización Mundial de la Salud—, es decir, un mecanismo democrático que permitía que todas las personas pudiesen evitar enfermedades prevenibles independientemente del lugar de nacimiento, la clase social, el género o la identidad étnica. Todo lo contrario: ser pobre, negro, indio, mujer u homosexual era una precondición negativa si se atravesaba alguno de los vectores sociales de las epidemias.
Tanto la manipulación de la responsabilidad individual como el estigma social tuvo eco en las versiones más conservadoras de religiones que estaban creciendo en Latinoamérica: evangelistas y católicos de derecha. Para ellos, el pecado era producto de vicios individuales; el perdón, un regreso a formas convencionales de la familia patriarcal y el orden social caracterizados por la obediencia ciega a la autoridad e, indirectamente, la conformidad con la miseria y la marginación como azares inevitables. Tan importante como lo anterior fue la insistencia de los evangelistas en la capacidad de las personas de poder «nacer» nuevamente –una idea complementaria con la aspiración capitalista de «liberar» a los individuos del yugo del Estado– para que los pobres se transformen en «emprendedores» y los criminales y pecadores en fieles religiosos. Asimismo, algunos de estos grupos religiosos asociaron su prédica a curas «milagrosas»; lo que les permitió reclutar adeptos en espacios urbanos adonde los servicios de salud estaban siendo mutilados.
Los prejuicios conservadores e intereses capitalistas estuvieron detrás de la catástrofe del SIDA: una enfermedad que comenzó en los primeros años de la década de ochenta, pero que no habría sido tan letal si no fuese por la convergencia de la homofobia, los estigmas sociales y los intereses de las grandes farmacéuticas. Estos valores fueron alentados por políticos neoliberales y sus socios, como es el caso de los religiosos conservadores. Ambos grupos coincidieron con la falta de regulación de las compañías farmacéuticas transnacionales que defendieron sus patentes, limitando el acceso a medicamentos como los antirretrovirales.
Un veneno para la salud
En los años finales del siglo veinte el neoliberalismo asaltó los sistemas de salud latinoamericanos. El Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (siempre cercanos al poder transnacional), junto a las agencias bilaterales de los países industrializados, exportaron las «reformas de salud» como parte de sus políticas de ajuste estructural y minimización del Estado. Estas reformas estuvieron marcadas por el endiosamiento de la iniciativa privada y la demonización de los servicios estatales de salud, a quien se les había dilapidado sus presupuestos y ridiculizado como parte de una burocracia ineficiente, torpe y corrupta.
Al mismo tiempo, los profesionales médicos –que aspiraban a ser autónomos en el ejercicio de su profesión– tuvieron frecuentemente que integrarse como empleados en grandes conglomerados capitalistas. Aquello ocurrió en un contexto cultural en el que el neoliberalismo promovió la venenosa noción de que el éxito económico de unos pocos era resultado solamente de su esfuerzo y talento, que los desempleados eran responsables por su falta de trabajo y los pobres culpables de su pobreza. De esta manera se naturalizaron las diferencias sociales alejándolas de cualquier relación de explotación. Llevado al ámbito de la salud, esto se tradujo generalmente en que los responsables del contagio en las epidemias eran los enfermos a quienes se les caricaturizaba como indiferentes a sus males.
Con pocas excepciones, el neoliberalismo sanitario fue internalizado por los gobiernos latinoamericanos de fines del siglo XX agobiados por deudas y protestas. Su propaganda explicó que los problemas sanitarios de estos países se debían a un exceso de «estatismo» y una administración alejada de la eficiencia y transparencia que supuestamente imperaba en las empresas privadas. Ello significó el abandono de sistemas integrales de salud y el culto al gerencialismo como una panacea. Se volvió normal tener sistemas fragmentados que en la mayoría de los países significó servicios estatales menguados con emergentes sectores privados.
Peor aún: comenzó a cundir la noción que los sistemas de salud no tenían que preocuparse de ser holísticos en términos de cobertura y equidad. Con programas específicos para males urgentes y atención a los problemas de salud más requeridos era suficiente. Los gobiernos que siguieron con mayor intensidad la receta sanitaria neoliberal en la década de 1990 –como Chile, Colombia y México— permitieron la emergencia o el crecimiento de un mercado de salud donde los intereses privados tenían poder sobre los seguros médicos y la gestión de fondos públicos. Al mismo tiempo, promovieron la idea de que el derecho a la salud se reduce al consumo individual de un número limitado de atendimientos clínicos.
Además, en muchos atendimientos, las familias tenían que ayudar a financiarlos. Cuando no podían, los enfermos tenían que recurrir al autocuidado o a la medicina de las amas de casa y los curanderos. También, las intervenciones debían ser «costo-efectivas»: es decir, justificarse porque sus beneficios eran mayores a los gastos realizados o porque contribuían directamente al crecimiento económico (introduciendo una lógica de rentabilidad típica del capital). De esta manera, muchos gobiernos prefirieron aquellas operaciones sanitarias financieramente posibles con los retazos del presupuesto nacional que restaban después de los gastos militares y el pago de la deuda externa.
La eficiencia debía regir el trabajo de los profesionales. Los médicos del sector público tuvieron que aprender nuevos términos de tinte empresarial como «clientes» (en reemplazo de pacientes) y «productividad» (para medir su eficacia). Los «buenos» trabajadores de salud debían multiplicar su productividad o, mejor dicho, atender en el menor tiempo posible al mayor número de clientes. Muchas veces se asignaban un número de minutos al rendimiento individual (por lo general quince) en los cuales se debía diagnosticar y decidir el tratamiento. Los breves diálogos entre enfermos angustiados y médicos sobrecargados de tareas desgastaron antiguas virtudes de los galenos como la empatía propiciando la deshumanización de la medicina.
Los dilemas de las repuestas
La neoliberalización de la salud ha sido hegemónica en América Latina, enfatizando medidas autoritarias y asistencialistas. Sin embargo, también existió una alternativa –defendida por movimientos sanitaristas y gobiernos progresistas— centrada en luchar tanto por sistemas integrales de prevención, tratamiento y rehabilitación de salud (conocidos como «Atención Primaria de Salud») y, al mismo tiempo, combatir las desigualdades sociales (llamadas, en los últimos años, «Determinantes Sociales de Salud»).Esta perspectiva alternativa, que criticó los intentos de mercantilizar la salud, luchar contras las injusticias sociales, democratizar el tratamiento y promover la solidaridad fue defendida por algunos movimientos sanitarios. Entre ellos se incluyen activistas, científicos y funcionarios sanitarios –como la Salud Colectiva en Brasil– y gobiernos progresistas en Cuba, el Brasil democrático de comienzos de siglo XXI, la Bolivia de Evo Morales (que enarboló la salud intercultural) y otros países. Esto significó buscar programas holísticos que atiendan tanto las urgencias como las necesidades básicas de salud en el largo plazo, y que promuevan la participación de la comunidad reclutando a agentes no profesionales. Estos movimientos enfatizaron que, para asegurar que la salud pública fuese eficaz en el largo plazo, debían forjarse sociedades en las que los principios de justicia social y solidaridad estuviesen por encima del lucro desmedido y del individualismo a ultranza que ha alentado el neoliberalismo.
Quienes han seguido esta crítica al neoliberalismo sanitario, por lo común han trabajado en condiciones adversas, han sido tachados de «médicos-políticos», carecido de un marco teórico y sufrido de cierto aislamiento. A veces recogían fragmentos de las ricas tradiciones de la medicina social latinoamericana y europea, según las cuales la sanidad es una forma de la política, y tejían así coaliciones contra el poder establecido o con sectores progresistas del Estado.
Sin embargo, dos dilemas no resueltos en esta perspectiva contra-hegemónica han sido, primero, la articulación inestable entre movimientos sociales y gobiernos progresistas y, segundo, la insuficiencia de los programas sociales para reducir la inequidad (lo que ha provocado que en los pocos países en que existen sistemas universales de salud estos coexistan con la ausencia de saneamiento universal).
La pandemia que hoy sufrimos agudiza la crisis del neoliberalismo sanitario, donde cada vez es más claro que servicios públicos limitados no van a poder atender emergencias ni resolver las inequidades sociales. Sin embargo, existe el peligro que esta crisis pueda producir solamente una reforma de este neoliberalismo sanitario. Algunas preguntas vinculadas al futuro de la epidemia de COVID-19 y de la salud pública en la región son: ¿surgirán los estímulos y la fuerza política suficientes para quebrar una lógica mercantil aplicada a la salud pública e implementar verdaderos sistemas universales de salud? ¿Qué políticas duraderas existirían para reducir las desigualdades sociales y sanitarias? ¿Qué importancia tendrán las patentes en los medicamentos y las vacunas de COVID-19? ¿Cuánto costarán a los Estados dichas vacunas? ¿Podremos superar el caos mundial –y frecuentemente nacional— que está imperando en la búsqueda de vacunas? Y finalmente: ¿la salud pública será un derecho o una mercancía? Ojalá que la respuesta a esta última pregunta sea en favor de la primera posibilidad.
